Contrat de mutuelle responsable : qu'est ce que c'est ?

Face à l’augmentation continue des dépenses de santé et à la tension croissante autour du système de santé en France, les contrats de mutuelle responsables s'imposent progressivement comme un choix privilégié pour de nombreux professionnels. Nés en 2016 de la volonté de conjuguer accès aux soins de qualité et maîtrise des dépenses, ces contrats s’avèrent particulièrement intéressants tant pour l’individu que pour la pérennité de notre Assurance Maladie. Quels sont les caractéristiques et les avantages d’un contrat de mutuelle responsable ? Nous vous fournirons des clés essentielles pour choisir une mutuelle responsable adaptée à votre profil et à vos attentes.Décryptage.

Qu'est ce qu'une mutuelle responsable ?

Une complémentaire santé responsable est une contrat d’assurance santé respectant un cahier des charges précis défini par le législateur.  Elle incite les particuliers à adopter un comportement responsable et vertueux en matière de dépenses de santé tout en leur garantissant une couverture équilibrée.

La mutuelle responsable favorise donc :

• le choix d’équipements moins chers
• le respect du parcours de soins coordonnés : consultation d’un médecin traitant déclaré, consultation d’un spécialiste après avis du généraliste…
• le recours à des praticiens limitant leurs tarifs et les dépassements d’honoraires

La mutuelle responsable s’applique aussi bien aux contrats collectifs proposés obligatoirement aux salariés par leur employeur qu’aux contrats individuels. Il n’existe cependant aucune obligation de choisir une complémentaire santé responsable. Si 95 % des contrats proposés sont responsables, c’est parce qu’ils font bénéficier de nombreux avantages.

Quelles sont les caractéristiques des mutuelles responsables solidaires ?

En plus de respecter le cahier des charges du législateur, ces contrats solidaires interdisent toute discrimination à l’entrée afin de garantir l’égalité d’accès à la complémentaire santé.  Cela signifie que :

• L’adhésion ne peut pas être refusée en fonction de l’âge, de l’état de santé ou des antécédents médicaux.
• Aucun questionnaire médical ne peut être exigé à l’adhésion.
• Les cotisations ne varient pas selon le risque individuel, mais selon des critères collectifs (âge, statut, niveau de garanties…).

Les mutuelles responsables solidaires favorisent une gestion non lucrative (notamment dans les mutuelles de type associatif), limitent les effets de sélection des risques (ex : surcharge des contrats seniors) et offrent souvent des actions de prévention, d’éducation à la santé ou d’audit personnalisé.

Quelles sont les spécificités d’un contrat de mutuelle responsable ?

Pour être qualifié de responsable, le contrat de mutuelle doit obligatoirement prévoir certaines caractéristiques définies par un cahier des charges réglementaire.

Incitation au respect du parcours de soins

Le parcours de soins coordonnés consiste à consulter en priorité son médecin traitant, chargé de coordonner les soins nécessaires au suivi médical. C’est votre médecin traitant qui détermine la nécessité de consulter ou non un spécialiste.

Dans le parcours de soins coordonnés, l’Assurance Maladie prend en charge 70 % du tarif conventionnel. Votre mutuelle complète le remboursement sur les 30 % restants. 

En cas de non-respect de ce parcours de soins, la Sécurité sociale ne rembourse que 30 % du tarif conventionnel et la mutuelle responsable ne doit pas couvrir la différence. Cela se matérialise alors par un moins bon remboursement pour les assurés.

Il existe cependant des spécialités pour lesquelles il n'est pas obligatoire de passer par son médecin traitant : gynécologue,  ophtalmologue, psychiatre ou stomatologue.

Mise en place des franchises 

Les contrats de complémentaires santé responsables doivent prévoir une franchise sur certains frais. Elles ne doivent pas pendre en charge les dépenses suivantes : 

• La participation forfaitaire appliquée pour chaque acte ou consultation médicale sauf dans certains cas (femmes enceintes, mineurs et bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire)
• Les franchises médicales applicables sur l’achat de médicament, les actes paramédicaux et de transport en véhicule médicalisé.

Prise en charge du forfait journalier hospitalier 

En cas d’hospitalisation, certains frais ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale. Ceux-ci sont appelés “forfait journalier hospitalier” et couvrent les frais d’hébergement et de restauration lors du séjour.

Un contrat de complémentaire responsable doit prévoir la prise en charge à 100 % de ce forfait journalier hospitalier sans limite de durée.

Cela concerne uniquement les établissements comme les hôpitaux, cliniques ou établissements psychiatriques. Les établissements médico-sociaux tels que les EHPAD ou les maisons d’accueil spécialisées ne sont pas concernés.

Remboursement de l’intégralité du reste à charge sur les équipements et soins 100% santé

Cela concerne aujourd'hui certains soins et équipements dentaire et optique ainsi que les prothèses auditives. Par exemple, les mutuelles responsables doivent prévoir le remboursement de l’intégralité du reste à charge pour les aides auditives de classe 1 et les lunettes de vue du panier 100 % santé optique.

Depuis la mise en place du 100 % santé, les opticiens proposent une sélection de verres et montures à un tarif encadré (classe A). L’Assurance Maladie assure un bon niveau de remboursement sur ces équipements et les mutuelles responsables doivent financer la totalité du reste à charge. Pour compenser, la Sécurité Sociale a diminué sa base de remboursement sur les équipements l'optique à tarif libre.

Sur le poste Dentaire, les prothèses (couronnes, bridges, dentiers) choisies dans le panier 100 % santé sont également intégralement remboursées

En ce qui concerne les dépenses d’aides auditives, les contrats responsables prévoient le plafonnement de l’appareillage auditif à 1 700 € par oreille et le renouvellement des audioprothèses tous les quatre ans.

Plafonnement de la prise en charge des dépassements d’honoraires

Les mutuelles responsables plafonnent le remboursement des dépassements d’honoraires des praticiens non OPTAM .  Il s'agit des médecins non adhérents au dispositif de l'Option de Pratique Tarifaire Maitrisée c'est à dire ceux qui fixent librement leurs tarifs et pratiquent des dépassements d'honoraires au delà des limites imposées par l'OPTAM. En consultant ce type de médecins, le remboursement de la mutuelle responsable est plafonné à 200% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale. 

Pour les patients, il est donc important de se renseigner sur le statut du médecin qu'ils consultent et de choisir des praticiens conventionnés OPTAM.

Remboursement de l’intégralité du ticket modérateur

Le ticket modérateur est la somme qui reste à la charge de l’assuré après remboursement de l’Assurance Maladie, hors dépassement d'honoraires. Une mutuelle responsable a l’obligation de rembourser 100 % du ticket modérateur pour :

• Les consultations et actes de soins.
• Les analyses en laboratoire.
• Les médicaments pris en charge à 65 %.

Couverture d’au moins deux actes de prévention par an

Les actes de prévention incluent par exemple le détartrage complet, le dépistage des troubles de l’audition ou des troubles du langage chez l’enfant, les vaccinations …

Quels sont les avantages d’un contrat de mutuelle responsable ?

Les contrats responsables bénéficient de certains avantages fiscaux et sociaux, à condition de respecter le cahier des charges défini par la loi. Ces avantages sont accordés dans le but de rendre ces mutuelles plus attractives pour les consommateurs.

Un meilleur remboursement des dépenses de santé pour l’assuré

Un contrat responsable ne signifie pas qu’on se prive de certains soins. La complémentaire santé responsable assure simplement un meilleur remboursement si l’assuré respecte le parcours de soins coordonné. L’objectif étant de favoriser un comportement vertueux et une limitation des dépenses de santé. 

L’avantage fiscal pour les complémentaires santé TNS responsables 

En choisissant une mutuelle TNS responsable, l’assuré pourra bénéficier de l’avantage fiscal lié au dispositif Madelin et déduire les cotisations mutuelle de ses revenus imposables, dans la limite de certains plafonds définis par la loi.

Les plafonds pour la mutuelle et la prévoyance sont égaux à :

•  3,75 % du revenu de l’indépendant + 7 % du PASS (Plafond Annuel de la Sécurité sociale) avec un limite maximale de déduction de 3 % de 8 PASS. En 2025, suite à l'augmentation du PASS, cette limite est donc de 11 304€. puisque le PASS s'élève à 47 100€ en 2025.

💡Rappelons que cet avantage fiscal Madelin ne concerne pas les auto-entrepreneurs

Les avantages pour les entreprises

Pour les entreprises, souscrire ce type de contrat de mutuelle collectif pour leurs salariés leur permet de bénéficier :

• D’une fiscalité avantageuse : la part de cotisation employeur est déductible de l’impôt sur les sociétés.
• D’une exonération de charges sociales. Sous réserve que les cotisations annuelles soient inférieures à 6 % du PASS (47 100€ en 2025) majoré de 1,5 % de la rémunération brute annuelle du salarié concerné.

Obtenir un devis mutuelle responsable 

Comment choisir une mutuelle responsable ?

Comme pour toute mutuelle, il faut dans un premier temps faire l’état des lieux de ses besoins en santé ainsi que de l’état de santé de ses ayant-droits.

Ensuite, il faut obtenir des devis de mutuelle adaptés à sa situation et comparer les offres des différentes compagnies d’assurances. En tant qu’indépendant, vous manquez certainement de temps pour le faire. C’est pourquoi il est intéressant de faire appel à un courtier en ligne comme Lilycare .

Lilycare vous propose des contrats responsables adaptés à vos besoins avec différents niveaux de remboursement et de prix parmi les offres du marché. Son tableau comparatif et les conseils des experts Lilycare facilitent le choix du meilleur contrat. 

Vérifiez bien que la mutuelle est responsable dans les caractéristiques du contrat ou demandez au conseiller Lilycare de vous guider.

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