Face à l’augmentation continue des dépenses de santé et à la tension croissante autour du système de santé en France, les contrats de mutuelle responsables s'imposent progressivement comme un choix privilégié pour de nombreux professionnels. Nés en 2016 de la volonté de conjuguer accès aux soins de qualité et maîtrise des dépenses, ces contrats s’avèrent particulièrement intéressants tant pour l’individu que pour la pérennité de notre Assurance Maladie. Quels sont les caractéristiques et les avantages d’un contrat de mutuelle responsable ? Nous vous fournirons des clés essentielles pour choisir une mutuelle responsable adaptée à votre profil et à vos attentes.Décryptage.

Qu'est ce qu'une mutuelle responsable ?

Une complémentaire santé responsable est une contrat d’assurance santé respectant certaines conditions définies par le législateur. Elle incite les particuliers à adopter un comportement responsable et vertueux au sujet de leurs dépenses de santé tout en leur garantissant une couverture équilibrée.

La mutuelle responsable favorise donc :

le choix d’équipements moins chers
le respect du parcours de soins coordonnés : consultation d’un médecin traitant déclaré, consultation d’un spécialiste après avis du généraliste…
le recours à des praticiens limitant leurs tarifs et les dépassements d’honoraires

Pour être qualifié de responsable, le contrat de complémentaire santé doit inclure certaines garanties minimums et spécificités précisées par décret. Les compagnies d’assurances sont en effet tenues de respecter un montant minimal de remboursement des frais de santé.

La mutuelle responsable s’applique aussi bien aux contrats collectifs qu’aux contrats individuels. Il n’existe aucune obligation de choisir une complémentaire santé responsable. Si 95 % des contrats proposés sont responsables, c’est parce qu’ils font bénéficier de nombreux avantages.

Quelles sont les caractéristiques d’un contrat de mutuelle ?

Pour être qualifié de responsable, le contrat de mutuelle doit obligatoirement prévoir certaines caractéristiques pour la prise en charge des frais de santé.

Inciter au respect du parcours de soins

Le parcours de soins coordonnés consiste à consulter en priorité son médecin traitant, chargé de coordonner les soins nécessaires au suivi médical. C’est votre médecin traitant qui détermine la nécessité de consulter ou non un spécialiste.

En cas de non-respect du parcours de soins coordonnés, la mutuelle responsable doit refuser la prise en charge. Cela se matérialise par un moins bon remboursement de ces frais de santé pour l’assuré.

Il existe cependant des spécialités pour lesquelles il n'est pas obligatoire de passer par son médecin traitant : gynécologue, ophtalmologue, psychiatre ou stomatologue.

💡 Bon à savoir

Dans le parcours de soins coordonnés, l’Assurance Maladie prend en charge 70 % du tarif conventionnel. Votre mutuelle complète le remboursement sur les 30 % restants. En dehors du parcours de soins coordonnés, la Sécurité sociale ne rembourse que 30 % du tarif conventionnel et la mutuelle responsable ne doit pas couvrir la différence.

Mettre en place des franchises

Les contrats de complémentaires santé responsables doivent prévoir une franchise sur certains frais de santé. Elles ne doivent pas pendre en charge les dépenses suivantes :

La participation forfaitaire appliquée pour chaque acte ou consultation médicale sauf dans certains cas (femmes enceintes, mineurs et bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire)
Les franchises médicales applicables sur l’achat de médicament, les actes paramédicaux et de transport en véhicule médicalisé.

Le remboursement du forfait journalier hospitalier

En cas d’hospitalisation, certains frais ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale. Ceux-ci sont appelés “forfait journalier hospitalier” et couvrent les frais d’hébergement et de restauration lors du séjour.

Un contrat de complémentaire santé responsable doit prévoir la prise en charge à 100 % de ce forfait journalier hospitalier sans limite de durée.

Cela concerne uniquement les établissements de santé comme les hôpitaux, cliniques ou établissements psychiatriques. Les établissements médico-sociaux tels que les EHPAD ou les maisons d’accueil spécialisées ne sont pas concernés par cette prise en charge.

Le remboursement de l’intégralité du reste à charge sur les équipements et soins 100% santé

Cela concerne aujourd'hui certains soins et équipements dentaires, optiques et auditifs. En 2024, les prothèses capillaires et les fauteuils roulants seront également intégrés.

Par exemple, les mutuelles responsables doivent prévoir le remboursement de l’intégralité du reste à charge pour les prothèses dentaires 100 % santé.

Depuis la mise en place du 100 % santé, les opticiens proposent une sélection de verres et montures à un tarif encadré (classe A). L’assurance maladie assure un bon niveau de remboursement sur ces équipements et les mutuelles responsables doivent financer la totalité du reste à charge. Pour compenser, la Sécurité Sociale a diminué sa base de remboursement sur les équipements optiques à tarif libre.

En ce qui concerne les dépenses d’aide auditive, les contrats responsables prévoient également le plafonnement de l’appareillage auditif à 1 700 € par oreille et le renouvellement des audioprothèses tous les quatre ans.

Le plafonnement des dépassements d’honoraires

Les mutuelles santé responsables plafonnent le remboursement des dépassements d’honoraires des praticiens non OPTAM . Il s'agit des médecins non adhérents au dispositif de l'Option de Pratique Tarifaire Maitrisée c'est à dire ceux qui fixent librement leurs tarifs et pratiquent des dépassements d'honoraires au delà des limites imposées par l'OPTAM.

En consultant un médecin non adhérent OPTAM, le remboursement de la mutuelle responsable est plafonné à 200% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale.

Pour les patients, il est important de se renseigner sur le statut OPTAM du médecin qu'ils consultent pour mieux anticiper les coûts des soins et la part remboursée par l'Assurance Maladie et leur complémentaire santé.

Remboursement de l’intégralité du ticket modérateur

Le ticket modérateur est la somme qui reste à la charge de l’assuré après remboursement de l’Assurance Maladie, hors dépassement d'honoraires. Une mutuelle responsable a l’obligation de rembourser 100 % du ticket modérateur pour :

Les consultations et actes de soins.
Les analyses en laboratoire.
Les médicaments pris en charge à 65 %.

Remboursement d’au moins deux actes de prévention par an

Les actes de prévention incluent par exemple le détartrage complet, le dépistage des troubles de l’audition ou des troubles du langage chez l’enfant, les vaccinations …

Quels sont les avantages d’un contrat de mutuelle responsable ?

Les contrats responsables bénéficient de certains avantages fiscaux et sociaux, à condition de respecter un cahier des charges défini par la loi. Ces avantages sont accordés dans le but de rendre ces mutuelles plus attractives pour les consommateurs.

Un meilleur remboursement des dépenses de santé pour l’assuré

Un contrat responsable ne signifie pas qu’on se prive de certains soins. La complémentaire santé responsable assure un meilleur remboursement si l’assuré respecte le parcours de soins coordonné. L’objectif étant de favoriser un comportement vertueux et une limitation des dépenses de santé.

L’avantage fiscal pour les complémentaires santé TNS responsables

En choisissant une mutuelle TNS responsable, l’assuré pourra bénéficier de l’avantage fiscal lié au dispositif Madelin et déduire les cotisations mutuelle de ses revenus imposables.

💡Rappelons que cet avantage fiscal Madelin ne concerne pas les auto-entrepreneurs

Les avantages pour les entreprises

Pour les entreprises, souscrire ce type de contrat de mutuelle collectif leur permet de bénéficier :

D’une fiscalité avantageuse : la part de cotisation employeur est déductible de l’impôt sur les sociétés.
D’une exonération de charges sociales. Sous réserve que les cotisations annuelles soient inférieures à 6 % du PASS majoré de 1,5 % de la rémunération brute annuelle du salarié concerné.

💡Bon à savoir
Au 1er janvier 2024, le PASS (Plafond annuel de la Sécurité sociale) est de 46 368 €,

Obtenir un devis mutuelle responsable

Comment choisir une mutuelle responsable ?

Comme pour toute mutuelle, il faut dans un premier temps faire l’état des lieux de ses besoins en santé ainsi que de l’état de santé de ses ayant-droits.