Qu’est-ce qu’un médecin conventionné secteur 2 OPTAM ?

Lorsqu’il s’agit de choisir un professionnel de santé en France, il peut être difficile de s’y retrouver entre les différents secteurs de conventionnement, les dépassements d’honoraires et les modalités de remboursement. Les questions liées aux médecins conventionnés secteur 2 et leur adhésion à l’OPTAM sont souvent au cœur des préoccupations des patients. Dans cet article, nous abordons justement le fonctionnement des secteurs de conventionnement, les spécificités de l’OPTAM et les impacts sur vos remboursements. Que vous soyez déjà suivi par un médecin secteur 2 ou que vous recherchiez un praticien pour vos prochaines consultations, vous trouverez ici toutes les informations nécessaires pour mieux comprendre vos droits et optimiser votre prise en charge.

Un médecin secteur 2 OPTAM, c’est quoi ?

En France, les médecins exercent sous différents secteurs de conventionnement avec l’Assurance Maladie. Chaque secteur possède sa propre tarification :

• Secteur 1 : Les médecins conventionnés secteur 1 pratiquent des tarifs fixés par la Sécurité sociale dits tarifs conventionnés. Ils ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires, sauf exceptions (visite à domicile par exemple).
• Secteur 2 non OPTAM : Les médecins conventionnés secteur 2 non OPTAM sont autorisés à facturer des honoraires libres, incluant des dépassements.
• Secteur 2 OPTAM : Les médecins secteur 2 OPTAM, bien qu'autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires, s’engagent à les limiter.
• Secteur 3 : Ce sont les médecins en dehors du système conventionnel. Leurs honoraires sont libres et les dépassements d’honoraires peuvent être conséquents. Leurs consultations ne sont pas remboursées par la Sécurité Sociale.

Adhérer à l’OPTAM (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée) implique un partenariat avec l’Assurance Maladie. Les médecins s’engagent à respecter certains objectifs tarifaires en échange de contreparties financières.

Comment connaître le secteur de votre médecin ?

Utiliser l’annuaire santé de l’Assurance Maladie

Le site officiel de l’Assurance Maladie (Ameli.fr) propose un annuaire des professionnels de santé, qui permet de vérifier le secteur de conventionnement de son médecin. Voici comment procéder :

• Rendez-vous sur le site annuaire.sante.ameli.fr.
• Saisissez le nom du médecin ou recherchez par spécialité, localisation ou type de professionnel.
• Dans les résultats, vérifiez les informations affichées, notamment le secteur de conventionnement (Secteur 1, Secteur 2 avec ou sans OPTAM).
• L'annuaire précise également si le médecin pratique des dépassements d’honoraires.

Demander directement au cabinet médical 

N’hésitez pas à poser la question lors de la prise de rendez-vous ou directement auprès du médecin ou de son secrétariat. Ils pourront vous informer sur :

• Leur secteur de conventionnement.
• Leur adhésion éventuelle à l’OPTAM.
• Les tarifs appliqués pour les consultations ou les actes médicaux.

Ces informations sont également souvent inscrites dans la salle d’attente ou sur la plaque professionnelle du médecin.

Utiliser les plateformes de prise de rendez-vous en ligne

Des plateformes comme Doctolib mentionnent parfois le secteur de conventionnement des praticiens. Vérifiez les informations sur le profil du médecin avant de confirmer un rendez-vous.

Demander à votre complémentaire santé

Les mutuelles disposent souvent de bases de données sur les médecins et leurs secteurs de conventionnement. En contactant votre assureur, vous pouvez obtenir une liste de médecins conformes à votre contrat pour un remboursement optimal.

Qu'est-ce que la convention OPTAM ?

L’OPTAM ou Option Pratique Tarifaire Maitrisée est une convention mise en place entre l’Assurance Maladie et les médecins de secteur 2. Ce dispositif volontaire vise à inciter les médecins du secteur 2 à réduire leurs dépassements d’honoraires et à favoriser l’accès aux soins. En limitant les coûts des actes médicaux pour les patients, l’OPTAM facilite également un meilleur remboursement par les complémentaires santé.

Les médecins pouvant être conventionnés OPTAM

Tous les médecins du secteur 2 peuvent adhérer à l’OPTAM. Il s'agit souvent de spécialistes (gynécologue, ophtalmologue, cardiologue ou ORL), mais aussi de généralistes. L'objectif est de renforcer l'accessibilité aux soins pour tous les patients et de maîtriser les dépassements d’honoraires pour limiter les dépenses.

Quels sont les avantages pour les médecins d’adhérer à l’OPTAM ?

L’adhésion volontaire à l’OPTAM donne plusieurs avantages aux médecins : 

• Incitations financières

Les médecins adhérant à l’OPTAM reçoivent une rémunération complémentaire de l’Assurance Maladie, appelée "rétrocession". Cette somme est calculée en fonction du respect des engagements tarifaires fixés dans le cadre de l’OPTAM. Cela permet de compenser les revenus perdus par la limitation des dépassements d’honoraires.

• Attractivité accrue pour les patients

Les patients privilégient souvent les praticiens OPTAM, car leurs consultations sont mieux remboursées par les complémentaires santé. En réduisant les dépassements, les médecins OPTAM deviennent plus compétitifs tout en conservant leur image de praticiens accessibles.

• Valorisation de la pratique tarifaire maîtrisée

L’adhésion à l’OPTAM est perçue comme un engagement éthique en faveur de l’accessibilité des soins, ce qui peut renforcer la satisfaction des patients et leur fidélisation.

• Rapprochement avec les parcours de soins coordonnés

Les médecins OPTAM sont souvent mieux intégrés au parcours de soins coordonné. Cela favorise leur interaction avec les autres acteurs du système de santé.

• Réduction des contentieux liés aux dépassements

En limitant les dépassements d’honoraires, les praticiens réduisent les risques de litiges ou de plaintes des patients auprès des organismes de santé.

Médecin conventionné secteur 2 avec OPTAM : quel tarif ?

Les tarifs pratiqués par un médecin secteur 2 OPTAM se situent généralement entre ceux des médecins du secteur 1 et ceux du secteur 2 classique, non OPTAM. 

Le prix de la consultation ne peut en effet pas être supérieur au double d’un tarif de convention. Avec l’OPTAM, les dépassements restent modérés, souvent autour de 10 à 20 % au-dessus du tarif conventionnel.

Prenons l’exemple d’une consultation chez un généraliste : 

À partir du 22 décembre 2024, une visite chez le généraliste conventionné secteur 1 coûtera 30 €, contre 26,50 € actuellement. Le tarif d’un généraliste secteur 2 OPTAM ne pourra donc pas dépasser 60€.

Quel est le remboursement d’un médecin conventionné secteur 2 ?

Le remboursement par la Sécurité sociale d’un médecin secteur 2 OPTAM

L’Assurance Maladie rembourse une partie des consultations, sur la base du tarif de convention. Prenons l’exemple d’une consultation à 50 € chez un médecin généraliste secteur 2 OPTAM :

• Base de remboursement (BRSS) : 30 € (tarif conventionné à partir du 22 Décembre 2024).
• Remboursement : 70 % de cette base, soit 21 €, moins la participation forfaitaire de 2 € à la charge de l’assuré depuis mai 2024. Les dépassements d’honoraires à savoir 20€ dans cet exemple ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale.

Le remboursement d’un généraliste secteur 2 non OPTAM est plus faible . En effet, la base de remboursement est de 23€ au lieu de 30€ . La Sécu ne prendra en charge que 16,10€ quel que soit le montant de la consultation.

Le remboursement d’un médecin conventionné secteur 2 OPTAM par la mutuelle

La mutuelle vient compléter le remboursement de l’Assurance Maladie vue ci-dessus. Elle prend donc souvent en charge les dépassements d’honoraires en fonction des garanties souscrites. Une bonne complémentaire santé couvrira jusqu’à 200 %, voire 300 % du tarif conventionné, offrant une protection adéquate pour les consultations en secteur 2 OPTAM. 

Une couverture à 200% BRSS indiquée sur votre tableau de garanties signifie que le remboursement total (Assurance Maladie + mutuelle) sera au maximum le double du tarif conventionné ou BRSS. 

Par exemple, pour une consultation à 50€ chez un praticien OPTAM, le remboursement combiné de l’Assurance maladie et de la mutuelle peut aller jusqu’à 60€ (30€ x 200%). Il couvrira donc le prix de la consultation hors participation forfaitaire de 2€ qui reste à la charge de l’assuré. Pour un médecin non OPTAM, le remboursement global sera de 46€ (23€x200%). Le reste à charge est alors de 4€ pour l’assuré.

Pourquoi choisir un médecin OPTAM en tant que patient ?

Être adhérent à l’OPTAM offre des avantages aux médecins. Mais choisir un praticien adhérent à l’OPTAM est aussi un choix gagnant pour les patients. Voici les principales raisons de privilégier un médecin conventionné secteur 2 OPTAM :

Réduction des coûts pour les patients

Les médecins adhérents à l’OPTAM s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires. Cela signifie que, bien qu’ils aient la liberté de fixer leurs tarifs, ces derniers restent raisonnables par rapport à ceux des médecins du secteur 2 classique. Pour les patients, cela représente une économie directe, notamment pour les consultations fréquentes ou les actes médicaux coûteux.

Meilleur remboursement par les complémentaires santé

Les mutuelles et autres complémentaires santé favorisent souvent les consultations chez les médecins OPTAM. Ces derniers permettent de réduire le reste à charge pour le patient grâce à une meilleure prise en charge des dépassements d’honoraires. Selon le niveau de garantie souscrit, il est possible d’être remboursé jusqu’à 100 % voire 300 % du tarif de base de la Sécurité sociale. Celui ci étant plus élevé pour les consultations OPTAM.

Accessibilité et équité dans les soins

L’OPTAM vise à rendre les soins de qualité financièrement accessibles à un plus grand nombre de patients. Ce dispositif favorise l’équité en réduisant les disparités entre les secteurs, permettant ainsi de choisir un médecin spécialiste sans se soucier de tarifs exorbitants.

Encouragement à rester dans le parcours de soins coordonné

Les médecins OPTAM participent activement au parcours de soins coordonné mis en place par l’Assurance Maladie. Ce parcours favorise la collaboration entre médecins généralistes et spécialistes pour garantir un suivi optimal du patient. En choisissant un médecin OPTAM, le patient bénéficie également d’un remboursement maximal par la Sécurité sociale.

Maintien d’un équilibre entre qualité des soins et coût

Les médecins conventionnés secteur 2 avec l’OPTAM sont souvent des spécialistes reconnus pour leur expertise. En s’engageant dans ce dispositif, ils montrent une volonté de concilier qualité des soins et maîtrise des coûts, sans compromettre leur pratique ni l’accès aux soins.

Une démarche transparente et sécurisée

Les médecins OPTAM s’engagent à respecter les conditions du dispositif, garantissant ainsi une tarification encadrée et une certaine transparence. Les patients peuvent facilement identifier ces praticiens via l’annuaire de l’Assurance Maladie ou Ameli.fr, ce qui simplifie leur recherche et les rassure sur la qualité des soins.

Comment obtenir un meilleur remboursement des dépassements d’honoraires en secteur 2 ?

Souscrire une mutuelle santé adaptée

Les garanties des complémentaires santé varient fortement selon les contrats. Pour maximiser la prise en charge des dépassements , il faut souscrire une mutuelle qui rembourse 200 % à 300 % du tarif de convention voire davantage.

En effet, une prise en charge à 100% signifie que vous serez remboursé à hauteur du tarif conventionné. Votre mutuelle ne prend donc pas en charge les dépassements d’honoraires. 

Certaines mutuelles proposent parfois une prise en charge forfaitaire des consultations. Ce sont généralement les mutuelles les plus coûteuses. 

Pour faire le bon choix en fonction de votre budget, comparez les offres sur des plateformes spécialisées. Lilycare vous propose d’obtenir en quelques minutes trois devis de mutuelle personnalisés avec des niveaux de couverture différents. Le tableau comparatif de ces offres vous permet  d’identifier rapidement le contrat le plus adapté à vos besoins. Obtenez vos devis personnalisés .

Respecter le parcours de soins coordonné

Respecter le parcours de soins coordonné vous permet d’être mieux remboursé. Pour cela vous devez déclarer un médecin traitant et le consulter en priorité. C’est lui qui vous orientera vers le spécialiste compétent pour traiter votre problème de santé si nécessaire. C’est ce qu’on appelle le parcours de soins coordonné.

Il existe néanmoins des cas vous êtes remboursé normalement même si vous ne consultez pas votre médecin traitant ou si vous consultez directement certains spécialistes sans passer par votre généraliste. C’est le cas par exemple des gynécologues ou ophtalmos.

Opter pour un médecin conventionné secteur 2 avec l’OPTAM est une solution idéale pour bénéficier de soins de qualité tout en limitant les coûts. En combinant les avantages de la maîtrise tarifaire et des remboursements optimisés, ce choix s’inscrit parfaitement dans un parcours de santé maîtrisé et économiquement viable. Pour bénéficier d’une meilleure prise en charge de vos dépenses de santé, il est recommandé de souscrire une mutuelle. Quels que soient votre praticien et son secteur, votre reste à charge sera moins élevé. Lilycare vous accompagne dans la recherche et le choix d’une mutuelle adaptée à vos besoins et votre budget. Contactez-nous pour en discuter ou obtenez des devis personnalisés en quelques minutes grâce à notre simulateur.