Les questions fréquentes sur la couverture mutuelle
Quels sont les cas de dispense d'adhésion à la mutuelle obligatoire de l'entreprise ?
Le salarié n’est pas obligé d’adhérer à la mutuelle collective de son entreprise s’il rentre dans les cas définis par la loi :
il bénéficie déjà d’une mutuelle santé collective (celle de son conjoint par exemple) ou d’une mutuelle santé individuelle
il était déjà dans l’entreprise au moment de la mise en place de la mutuelle collective obligatoire. Cette exception nécessite qu'elle ait été mise en place par décision unilatérale de l’employeur avec participation financière des salariés.
il bénéficie de la complémentaire santé solidaire c’est à dire une aide au paiement des dépenses de santé pour les personnes aux revenus modestes.
il travaille à temps partiel
il est en CDD ou en contrat de mission
il est apprenti
Quelle est la différence entre mutuelle et prévoyance ?
On confond souvent mutuelle et prévoyance.
La mutuelle offre à ses assurés une prise en charge complémentaire aux remboursements partiels de l'Assurance Maladie pour leurs frais médicaux. La prévoyance permet, elle, de maintenir les revenus de l'assuré en cas d'aléa de la vie (maladie, hospitalisation, accident) l'empêchant d'exercer son travail et offre un soutien financier à la famille en cas de décès.
On retrouve parfois des garanties prévoyance dans certaines couvertures mutuelle. D'où la confusion.
Ma famille peut-elle bénéficier de la mutuelle d’entreprise ?
Tout dépend de la convention collective, mais en effet, certaines CCNs prévoient la prise en charge des salariés ainsi que leurs enfants à charge. L’adhésion du conjoint est souvent facultative et dépend du contrat collectif mis en place en partenariat avec votre entreprise.
Les assureurs proposent souvent des structures tarifaires « famille » avec intégration des ayants droits (enfants et conjoint). Toutefois, la prise en charge de la cotisation mutuelle de ces derniers est au libre choix de l’entreprise.
En mutuelle d'entreprise, quelles sont les garanties minimales obligatoires ?
La complémentaire santé choisie doit satisfaire au niveau minimal de garanties exigé par la loi ANI. A minima, le contrat doit garantir :
- l'intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie obligatoire
- la totalité du forfait journalier hospitalier
- les dépenses de frais dentaires, à hauteur de 125 % du tarif conventionnel
- les dépenses de frais d'optique, sur la base d'un forfait par période de 2 ans (forfait annuel pour les mineurs et en cas d'évolution de la vue), avec 100 € minimum pour les corrections simples et 150 € minimum pour les corrections complexes.
En plus de ces garanties minimales obligatoires, la complémentaire santé d'entreprise peut proposer des prestations et services supplémentaires, par exemple :
- le tiers-payant
- des services d'assistance (par exemple : aide-ménagère, garde d'enfants, rapatriement etc.)
- des dispositifs spécifiques de prévention et/ou d'accompagnement (par exemple : prise en charge de dépistage de certaines maladies, vaccins …).
- Des dispositifs de téléconsultation
Comment connaître les garanties de ma mutuelle collective ?
Vous pouvez accéder à l’ensemble des garanties de votre couverture santé collective sur votre espace assuré ou dans les documents remis par votre RH/employeur lors de votre affiliation.
Comment faire pour obtenir le remboursement de mes soins ?
Si vous bénéficiez du système de télétransmission (NOEMIE) les pièces à fournir sont celles indiquées ci-dessous :
Pour le Dentaire : la facture acquittée et détaillée de votre dentiste.
Pour l’optique : la facture acquittée et détaillée accompagnée de l’ordonnance. En cas de changement de vue en cours d’année, vous devez également adresser l’ancienne ordonnance.
Hospitalisation :
- Au sein d’un établissement public : Original de la note d’honoraires détaillée et acquittée précisant la codification et la base de remboursement CCAM ainsi que la répartition des dépassements d’honoraires par acte pour les budgets globaux.
- Au sein d’un établissement privé : Original du Bordereau de facturation acquittée
Médecine : la facture détaillée et acquittée
Pharmacie : la facture détaillée et acquittée
Auxiliaire médical (kiné, infirmière, orthophoniste…) : la facture détaillée et acquittée
Si vous ne bénéficiez pas du système de télétransmission il sera nécessaire de joindre systématiquement l’original du décompte de la sécurité sociale en plus des pièces indiquées, par courrier ou par mail ou directement sur votre espace assuré.
Que signifie "dépassements d’honoraires" ?
Le dépassement d’honoraires représente la différence entre le tarif pratiqué par le professionnel de santé et la base de remboursement de l’Assurance Maladie.
Les dépassements d'honoraires ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie. Toutefois, ils peuvent être pris en charge par votre contrat de complémentaire santé dans la limite des garanties prévues par celui-ci.
Comment connaître le coût de ma mutuelle collective ?
Pour connaître le montant de votre cotisation obligatoire, vous pouvez vous rapprocher de votre employeur ou de votre service RH ou consulter votre fiche de paye.
Le montant de votre option ou le cout de la sur-complémentaire sont disponibles sur votre espace assuré ou dans la notice d’information du contrat.
