Comprendre le remboursement des dépassements d’honoraires

Qui ne s’est jamais retrouvé, en sortant d’une consultation chez un spécialiste, face à une facture plus élevée qu’attendue ? Les dépassements d’honoraires sont aujourd’hui une réalité du système de santé en France. Ils concernent de nombreux praticiens, qu’il s’agisse d’un chirurgien, d’un spécialiste ou d’un médecin généraliste exerçant en secteur 2. Comprendre comment ils sont appliqués et surtout comment une mutuelle santé peut vous aider à mieux les rembourser est essentiel pour éviter un reste-à-charge conséquent. Découvrez dans cet article toutes les astuces pour maîtriser vos remboursements et éviter les mauvaises surprises lors de vos consultations médicales.

Qu'est ce qu'un dépassement d'honoraires ?

Un dépassement d’honoraire correspond à la partie des honoraires médicaux facturée au-delà du tarif conventionnel fixé par la Sécurité sociale (la BRSS – Base de Remboursement de la Sécurité Sociale). Ces dépassements sont principalement pratiqués par des médecins conventionnés de secteur 2 et par des chirurgiens dans certains cas précis.

Prenons un exemple de dépassement d'honoraire.  Le tarif conventionnel pour une consultation chez un spécialiste est de 50€. Votre spécialiste vous facture des honoraires de 70 €. Le dépassement d’honoraire est donc de 20 €.

Ce montant supplémentaire n’est pas pris en charge par l’Assurance Maladie mais peut l’être, en partie ou en totalité, par votre mutuelle santé.

Pourquoi des dépassements sont-ils appliqués ?

Les raisons peuvent varier en fonction des praticiens, de leur convention et de la nature des soins :

• Libre fixation des honoraires pour les médecins en secteur 2.
• Spécialisation ou complexité des actes médicaux.
• Chirurgies délicates ou consultations de spécialistes très demandés.

Comment éviter les dépassements d’honoraires ?

Éviter les dépassements d’honoraires est possible en adoptant certaines pratiques et en faisant les bons choix de professionnels de santé. Voici quelques astuces pour limiter ces surcoûts :

• Choisir un médecin conventionné secteur 1 : Les médecins de secteur 1 appliquent les tarifs conventionnés fixés par la Sécurité sociale, sans dépassement. Se rapprocher d’eux est donc le moyen le plus sûr de payer le « juste » tarif de base.
• Vérifier l’adhésion à l’OPTAM : Certains médecins de secteur 2 adhèrent à l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée). Les médecins signataires s’engagent à limiter leurs dépassements. Ils pratiquent donc des tarifs plus raisonnables, ce qui réduit le reste à charge pour le patient et favorise un meilleur remboursement par la mutuelle.
• Comparer les tarifs : Avant une intervention, demandez un devis. Cela est particulièrement recommandé pour un acte de chirurgie ou tout autre acte médical coûteux. Vous pourrez ainsi anticiper le montant global, comparer les tarifs de plusieurs praticiens et choisir celui qui vous convient le mieux.
• Respecter le parcours de soins coordonné : Si vous consultez un spécialiste sans passer par votre médecin traitant, vous serez hors parcours coordonné. Dans ce cas, la Sécurité sociale rembourse moins bien, et par conséquent, le dépassement d’honoraires est moins bien pris en charge. En restant dans le parcours de soins, vous maximisez vos chances d’obtenir un bon remboursement.

Obtenir un meilleur remboursement des dépassements d'honoraires

Le niveau de remboursement des dépassements d’honoraires dépend principalement de la complémentaire santé (ou mutuelle) à laquelle vous avez souscrit. Chaque contrat est différent.  Certaines mutuelles sont plus généreuses sur les dépassements, d’autres moins. Voici quelques stratégies pour optimiser vos remboursements et réduire le reste à charge.

Comment éviter les reste-à-charge ?

• Choisir une mutuelle adaptée : Un contrat de base peut ne couvrir que le tarif conventionné et laisser à votre charge la totalité du dépassement. Si vous savez que vous consultez souvent des spécialistes secteur 2, optez pour une mutuelle avec une garantie dépassement honoraire plus élevée. De cette façon, votre mutuelle remboursera une part plus importante, voire la totalité, du dépassement.
• Bien lire les garanties : Avant de signer un contrat, examinez attentivement les garanties proposées. Regardez le pourcentage de remboursement par rapport à la BRSS. Par exemple, une mutuelle proposant un remboursement à 200% du tarif de la Sécurité sociale pour une consultation vous laisse une marge plus confortable pour absorber un dépassement éventuel. Le calcul est simple : si la BRSS est de 25€, 200% de la BRSS équivaut à 50€. Si votre médecin facture 35€, les 10€ de dépassement sont couverts.
• Anticiper vos besoins : Si vous devez réaliser une chirurgie ou un acte médical important, informez-vous en amont. Faites établir un devis par le chirurgien, vérifiez le montant du dépassement et contactez votre mutuelle. Certains contrats permettent une prise en charge exceptionnelle ou disposent d’un service d’assistance pour vous orienter vers des praticiens aux tarifs maîtrisés.
• Négocier avec le professionnel de santé : Dans certains cas, vous pouvez discuter du montant du dépassement d’honoraires avec le médecin. Certains praticiens peuvent faire un geste, surtout si vous avez une situation financière délicate.
• Recourir à des réseaux de soins : Certaines mutuelles ont noué des partenariats avec des réseaux de professionnels (dentistes, opticiens, audioprothésistes, etc.) qui acceptent des tarifs encadrés. En consultant ces praticiens, vous évitez ainsi les dépassements d’honoraires.

Quelle base pour le remboursement des dépassements d’honoraires ?

Le remboursement des dépassements d’honoraires par la mutuelle dépend de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Cette base sert de référence pour calculer le montant pris en charge par l’Assurance Maladie mais aussi votre mutuelle santé.

Exemple de calcul

• Tarif de base (BRSS) : 30 € pour une consultation chez un médecin généraliste.
• Consultation facturée : 40 €.
• Dépassement d’honoraires : 10 €.
• Remboursement Sécurité sociale : 70 % de 30 € = 21 € - 2€ de participation forfaitaire = 19€ . Il reste donc 21€ à votre charge.
• Remboursement mutuelle (garantie 200 %) : La mutuelle rembourse jusqu’à 60€ (200% de 30€). Elle prend donc en charge les 21€ restant. A noter que si votre mutuelle est responsable, elle ne rembourse pas la participation forfaitaire de 2€.

Le dépassement de 10 € est donc pris en charge si votre contrat couvre jusqu’à 200 % de la BRSS.

Comment se faire rembourser les dépassements d'honoraires par la mutuelle ?

Les dépassements d’honoraires médicaux représentent une part importante des frais de santé non couverts par l’Assurance Maladie. Heureusement, certaines complémentaires santé, ou mutuelles, peuvent les prendre en charge, en totalité ou partiellement. Encore faut-il connaître les conditions à remplir et les démarches à suivre pour obtenir ce remboursement.

Vérifier que sa mutuelle couvre les dépassements d’honoraires

Avant toute chose, il est indispensable de vérifier les garanties prévues par votre contrat de mutuelle. Toutes ne remboursent pas les dépassements d’honoraires. Une couverture à 100 % de la base de remboursement (BR) de la Sécurité sociale ne suffit pas : elle permet uniquement le remboursement du tarif conventionné, sans inclure les dépassements.

Pour que ces frais soient pris en charge, il faut un contrat offrant une couverture à 150 %, 200 %, voire 300 % de la BR. Certains contrats peuvent aussi fixer un plafond annuel spécifique au remboursement des dépassements, par exemple 500 € par an.

La grille de garanties fournie par votre mutuelle vous indique clairement les niveaux de remboursement selon les types de soins (consultations, actes chirurgicaux, etc.). C’est ce document qui vous permettra de savoir si vous pouvez espérer un remboursement des dépassements.

Transmettre la demande à la mutuelle 

Si votre mutuelle est bien reliée à votre dossier via la télétransmission, elle est informée du montant pris en charge par la Sécurité sociale, et peut alors verser automatiquement la part complémentaire, y compris les dépassements s’ils sont couverts par votre contrat. Si la télétransmission ne fonctionne pas ou si l'acte n'est pas remboursé par la Sécurité Sociale, vous devez envoyer manuellement les justificatifs à votre complémentaire santé. Il s’agit généralement de la feuille de soins (papier ou numérisée), de la facture détaillée mentionnant les honoraires totaux et le dépassement, ainsi que du relevé de remboursement fourni par la Sécurité sociale. Ces documents peuvent être envoyés par courrier ou via l’espace client de votre mutuelle, souvent accessible en ligne.

Quelles sont les limites du remboursement des dépassements d'honoraires ?

Comme évoqué précédemment, l'Assurance Maladie ne prend pas en charge les dépassements d'honoraire. Tout repose donc sur votre mutuelle pour vous faire rembourser au mieux .

Les plafonds de remboursement

Les plafonds de remboursement dépendent des garanties souscrites. Vous les trouverez sur votre tableau de garanties fourni avec votre contrat de mutuelle. Ces plafonds sont soit exprimés en pourcentage de la BRSS, soit en forfait annuel (montant, nombre d'actes etc...).

Les cas où le remboursement n'est pas possible, même par la mutuelle

Ce sont généralement des actes qui ne relèvent pas de la médecine dite “nécessaire” ou qui sont réalisés hors du cadre conventionnel. Voici quelques exemples courants :

• Les soins de médecine ou de chirurgie à visée exclusivement esthétique (comme les injections de toxine botulique) ;
• Certaines interventions de chirurgie plastique non justifiées médicalement ;
• Les soins réalisés à l’étranger, en dehors des accords européens ou internationaux ;
• Les consultations effectuées par des professionnels de santé non conventionnés, c’est-à-dire hors des secteurs 1 et 2.

Médecins conventionnés de secteurs 1 ou 2 : quelles différences ?

Le statut du médecin (secteur 1, secteur 2, ou non conventionné) influe directement sur les tarifs, et donc sur la possibilité de dépassements d’honoraires :

• Secteur 1 : Les médecins de secteur 1 sont « conventionnés » et s’engagent à respecter le tarif fixé par la Sécurité sociale. Il n’y a pas, en principe, de dépassement d’honoraires (sauf cas exceptionnels). Le patient est remboursé sur la base du tarif conventionné, en fonction du taux de l'Assurance Maladie, ce qui limite son reste-à-charge. C’est le choix idéal pour maîtriser ses coûts car vous bénéficiez d’un remboursement optimal par l’Assurance Maladie et les mutuelles. Attention, la participation forfaitaire reste toujours à la charge de l'assuré, sauf exceptions.
• Secteur 2 : Les médecins de secteur 2 sont également conventionnés, mais peuvent appliquer des dépassements d’honoraires. Ces dépassements sont souvent justifiés par des contraintes géographiques (loyer plus élevé dans les grandes villes par exemple), une spécialité pointue ou encore la réputation du praticien. Le montant des dépassements peut varier fortement d’un médecin à l’autre. Parmi eux, les médecins adhérents OPTAM s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraire. Attention, les remboursements sont réduits si vous êtes hors parcours coordonné.
• Non conventionné : Ces professionnels de santé ne sont pas liés par la convention. Leurs tarifs sont totalement libres, et la Sécurité sociale ne rembourse qu’une petite partie de la consultation ou de l’acte, selon une base très faible. Le reste-à-charge peut donc être très important, voire dissuasif.

Pourquoi cette distinction est-elle importante ?

Le choix entre un médecin de secteur 1 et un médecin de secteur 2 impacte directement votre reste à charge. Pour limiter vos dépenses, privilégiez les consultations dans le parcours de soins coordonnés avec des praticiens secteur 2 OPTAM ou des praticiens de secteur 1.

Bien choisir sa mutuelle dépassement honoraire

La mutuelle joue un rôle fondamental dans la prise en charge des dépassements d’honoraires. Sans une bonne complémentaire, le patient se retrouve facilement avec un reste à charge conséquent. Pour bien choisir votre mutuelle, considérez :

• Le niveau de garanties : Regardez le pourcentage de couverture par rapport à la BRSS. Plus il est élevé, plus vous pourrez absorber un dépassement important.
• Les plafonds annuels : Certaines mutuelles fixent un plafond de remboursement annuel. Si vous le dépassez, vous ne serez plus remboursé.
• L’étendue des spécialités couvertes : Certaines garanties se concentrent sur l’optique ou le dentaire, d’autres sur la consultation médicale. Veillez à choisir une mutuelle adaptée à votre situation (maladie chronique, besoin de chirurgie, suivi d’un praticien spécifique).
• Les services associés : Assistance, conseils médicaux par téléphone, orientation vers des réseaux de soins partenaires… Ces services peuvent faciliter votre parcours dans le système de santé et réduire les dépassements.

Les dépassements d’honoraires peuvent rapidement alourdir la facture des soins médicaux. Comprendre comment ils fonctionnent, connaître les différences entre médecins de secteur 1 et secteur 2, et choisir une mutuelle adaptée sont essentiels pour éviter les mauvaises surprises. En respectant le parcours de soins coordonnés et en privilégiant des praticiens signataires de l’OPTAM, vous pouvez maîtriser vos dépenses de santé et bénéficier de remboursements optimaux. N’oubliez pas de vérifier régulièrement les garanties de votre mutuelle santé pour vous assurer qu’elles couvrent suffisamment les dépassements d’honoraires en fonction de vos besoins médicaux !