Tout savoir sur le ticket modérateur

Lorsque vous consultez un médecin, achetez des médicaments ou bénéficiez de soins médicaux, vous avez certainement remarqué qu’une partie des frais reste à votre charge. Ce montant résiduel est appelé le ticket modérateur. Mais comment fonctionne-t-il exactement ? Pourquoi existe-t-il et comment votre mutuelle le prend-elle en charge ? Décryptons ensemble ce concept essentiel de notre système de santé.

Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur représente la partie des frais médicaux qui reste à votre charge après le remboursement effectué par la Sécurité sociale. En d'autres termes, c’est votre participation aux dépenses de santé. Il existe depuis la création de la Sécurité Sociale et matérialise la participation de chacun à l’équilibre du régime d’assurance santé. 

Le ticket modérateur n’inclut pas la participation forfaitaire de 2€ pour les consultations, la franchise médicale de 1 à 4€ pour les médicaments, les actes paramédicaux ou les transports et le forfait hospitalier en cas d’hospitalisation. Il n’inclut pas non plus les dépassements d’honoraires éventuels. 

Ce montant varie en fonction du type de soins, du médecin consulté, et du respect du parcours de soins coordonné.

Pourquoi le ticket modérateur existe-t-il ?

Le ticket modérateur a pour but de responsabiliser les assurés en limitant les abus et en incitant à une utilisation raisonnable des services médicaux. Toutefois, cette participation peut parfois représenter un coût significatif pour le patient, surtout en cas de maladie chronique, d'hospitalisation, ou de dépassements d’honoraires.

Quel est le montant du ticket modérateur ?

Le ticket modérateur dépend du type d’actes médicaux réalisés et de la situation de l’assuré. Il ne s’agit pas d’un montant unique, mais d’un pourcentage variable, déterminé par la réglementation : 

• 30% sur les consultations médicales
• 35% sur certains médicaments
• 45% sur les transports médicaux

Ce pourcentage est ensuite appliqué sur le tarif de base pris en charge par la sécurité sociale. Voici un aperçu des principaux cas de figure :

Pour une consultation chez le médecin

• Médecin généraliste ou spécialiste du secteur 1, sans dépassement d’honoraires : Le tarif conventionné est de 30 euros pour un généraliste depuis Décembre 2024. La Sécurité sociale rembourse 70%, desquels elle déduit la participation forfaitaire de 2€, sauf cas d’exonération, soit 19 euros après déduction. Le ticket modérateur à votre charge est donc de 9 euros.
• Dépassements d’honoraires : Si le médecin pratique des dépassements d’honoraires (secteur 2), ces frais supplémentaires ne sont pas couverts par la Sécurité sociale et s’ajoutent au ticket modérateur dans le reste à charge de l’assuré.

Pour des médicaments

Le ticket modérateur varie en fonction du taux de remboursement des médicaments :

• Médicaments remboursés à 65% : Le ticket modérateur est de 35% du prix du médicament.
• Médicaments remboursés à 30% ou 15% : Certains médicaments sont moins bien remboursés, ce qui augmente le montant restant à votre charge.

À ces frais peut s’ajouter une franchise médicale de 1 euro par boîte de médicaments.

La prise en charge du ticket modérateur par la complémentaire santé

Heureusement, votre mutuelle santé (ou assurance complémentaire) peut prendre en charge tout ou partie du ticket modérateur. Cette prise en charge dépend du contrat souscrit et du niveau de garantie choisi.

Exemple de prise en charge par la mutuelle

Si votre complémentaire santé couvre le ticket modérateur à 100% du tarif conventionné, vous n’aurez rien à payer pour une consultation chez un médecin généraliste du secteur 1, hors la participation forfaitaire de 2€ (sauf exceptions). Toutefois, certaines dépenses comme les dépassements d’honoraires ou les forfaits hospitaliers peuvent ne pas être couverts à 100% selon le contrat.

Chez Lilycare, nous pouvons vous accompagner dans le choix de la mutuelle adaptée à vos besoins et votre budget. Contactez nous pour en discuter ou rendez vous directement sur notre simulateur pour obtenir vos devis personnalisés.

Les situations où vous n’avez pas de ticket modérateur à régler

Il existe des cas où le ticket modérateur est totalement pris en charge par la Sécurité sociale, vous dispensant ainsi de toute participation. Voici quelques exemples :

• Affections de Longue Durée (ALD) : En cas de maladie chronique inscrite sur la liste des ALD (par exemple, diabète ou cancer), le ticket modérateur est supprimé pour les soins liés à cette affection.
• Maternité : Les soins relatifs à la grossesse et à l’accouchement sont pris en charge à 100% à partir du 6ᵉ mois de grossesse.
• Accidents du travail et maladies professionnelles : Le ticket modérateur est également supprimé pour les soins liés à ces situations.
• Bénéficiaires de la CSS (Complémentaire Santé Solidaire) : Si vous bénéficiez de cette aide, le ticket modérateur est pris en charge intégralement.

Il existe de nombreux cas de dispense du ticket modérateur dans le but de faciliter l’accès aux soins de santé, notamment pour les personnes en difficulté financière.

Les situations où le montant du ticket modérateur est augmenté

Dans certains cas, le montant du ticket modérateur peut être augmenté. Cela se produit notamment si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonné :

• Consultation d’un médecin sans passer par le médecin traitant : La Sécurité sociale rembourse alors seulement 30% au lieu de 70%, ce qui augmente le ticket modérateur.
• Majoration si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant.

Le ticket modérateur est un élément incontournable de notre système de santé, mais il peut peser lourd sur votre budget. Pour éviter les mauvaises surprises, une bonne complémentaire santé est essentielle. Prenez le temps de comparer les mutuelles et leurs garanties afin d’assurer une couverture optimale pour vos consultations, soins médicaux, hospitalisations et médicaments.