Lorsque vous consultez un professionnel de santé, réalisez des examens médicaux ou achetez des médicaments, vous avez certainement remarqué que la Sécurité sociale ne rembourse pas la totalité des frais et qu’une partie des dépenses de santé reste à votre charge. C'est ce qu'on appelle le ticket modérateur. Mais quelle est sa définition exacte ? Comment fonctionne-t-il exactement ? À quoi correspond-il dans le cadre du parcours de soins coordonnés ? Comment votre mutuelle peut-elle en assurer la prise en charge, en totalité ou en partie ? Décryptage.

Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur représente la part des dépenses médicales qui reste à votre charge après le remboursement effectué par l'Assurance Maladie, calculé sur la base de la BRSS (base de remboursement de la Sécurité sociale). Il s’agit donc de votre participation financière aux frais de santé, quel que soit l’acte médical réalisé : consultation, soins, examens.. Ce mécanisme existe depuis la création de la Sécurité sociale et vise à maintenir un équilibre du système de protection maladie.

Le ticket modérateur n’inclut pas :

• la participation forfaitaire de 2€ pour les consultations,

• la franchise médicale de 1 à 4€ pour les médicaments, les actes paramédicaux ou les transports

• le forfait hospitalier en cas d’hospitalisation

• les dépassements d’honoraires

Ce montant varie en fonction de :

• la nature de l'acte

• le type de soins,

• le médecin consulté (conventionné secteur 2, OPTAM ou non OPTAM)

• le respect ou non du parcours de soins coordonnés.
  
  

Pourquoi le ticket modérateur existe-t-il ?

Le ticket modérateur a pour but de responsabiliser les assurés en limitant les abus et en incitant à une utilisation raisonnable des services médicaux. Il incite notamment à consulter en priorité son médecin traitant, pivot du parcours de soins coordonnés. Toutefois, cette participation peut parfois représenter un coût significatif pour le patient en cas de :

• maladie chronique,

• hospitalisation,

• consultations régulières chez un spécialiste,

• présence de dépassement répétée.

C’est précisément dans ce cadre que la mutuelle santé joue un rôle clé.

Quel est le montant du ticket modérateur ?

Le ticket modérateur dépend du type d’actes médicaux réalisés et de la situation de l’assuré. Il ne s’agit pas d’un montant fixe, mais d’un taux variable appliqué à la BRSS et déterminé par la réglementation, comme par exemple : 

• 30% sur les consultations médicales

• 35% sur certains médicaments

• 45% sur les transports sanitaires

  
  

Attention, le calcul se fait toujours à partir des tarifs conventionnels, et non des tarifs réels pratiqués.

Pour une consultation chez le médecin traitant ou spécialiste

Pour un médecin généraliste ou spécialiste du secteur 1, sans dépassement d’honoraires, le tarif conventionné est de 30€ depuis Décembre 2024. La Sécurité sociale rembourse 70% de ce tarif conventionné, desquels elle déduit la participation forfaitaire de 2€, sauf cas d’exonération, soit 19 euros après déduction. Le ticket modérateur à votre charge est donc de 9€.

Si vous consultez un spécialiste hors parcours de soins coordonnés, une majoration s’applique, ce qui augmente mécaniquement votre reste à charge

Si le médecin pratique des dépassements d’honoraires (secteur 2), ces frais supplémentaires ne sont pas couverts par la Sécurité sociale et s’ajoutent au reste à charge de l’assuré.

Pour des médicaments

Le ticket modérateur varie en fonction du taux de remboursement des médicaments :

• 35% du prix pour les médicaments remboursés à 65%

• Reste à charge plus élevé pour les médicaments remboursés à 30% ou 15%

  
  

À cela peut s’ajouter la franchise médicale, qui n’est pas couverte par la mutuelle dans la plupart des contrats.

Les situations où vous n’avez pas de ticket modérateur à régler

Dans certaines situations, vous pouvez bénéficier d’une exonération totale du ticket modérateur :

• Affections de Longue Durée (ALD), en cas de maladie chronique inscrite sur la liste des ALD (par exemple, diabète ou cancer)

• Titulaires d'une pension d’invalidité au moins égale à 2/3 , reconnue par l'Assurance maladie

• Maternité : Les soins relatifs à la grossesse et à l’accouchement sont pris en charge à 100% à partir du 6ᵉ mois de grossesse.

• Accident du travail et maladie professionnelle

• Bénéficiaires de la CSS (Complémentaire Santé Solidaire)

  
  

Dans ces cas précis, l’Assurance Maladie prend en charge la totalité des frais sur la base des tarifs conventionnels. Cela permet de faciliter l’accès aux soins de santé, notamment pour les personnes en difficulté financière.

Les situations où le montant du ticket modérateur augmente

Dans certains cas, le montant du ticket modérateur peut être augmenté. Cela se produit notamment si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés :

• Consultation d’un professionnel de santé sans passer par le médecin traitant : La Sécurité sociale rembourse alors seulement 30% au lieu de 70% de la BRSS, ce qui augmente le ticket modérateur.

• Majoration également si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant.

La prise en charge du ticket modérateur par la complémentaire santé

Heureusement, votre mutuelle santé (ou assurance complémentaire) peut prendre en charge la totalité ou une partie du ticket modérateur. Cette prise en charge dépend du contrat souscrit et du niveau de garanties choisi.

Elle permet également, dans de nombreux cas, de bénéficier du tiers payant. Ce dispositif évite d’avancer la part prise en charge par la Sécurité sociale et la mutuelle lors d’une consultation médicale, à la pharmacie ou pour certains examens.

Exemple de prise en charge par la mutuelle

Si votre complémentaire santé couvre le ticket modérateur à 100% du tarif conventionné, vous n’aurez rien à payer pour une consultation chez un médecin généraliste du secteur 1, hors la participation forfaitaire de 2€ (sauf exceptions). Toutefois, certaines dépenses comme le forfait hospitalier par exemple peuvent ne pas être couverts à 100% selon le contrat.

Chez Lilycare, nous pouvons vous accompagner dans le choix de la mutuelle adaptée à vos besoins et votre budget. Contactez nous pour en discuter ou rendez vous directement sur notre simulateur pour obtenir vos devis personnalisés.

Le ticket modérateur est un élément incontournable de notre système de santé, mais il peut peser lourd sur votre budget. Pour éviter les mauvaises surprises, une bonne complémentaire santé est essentielle. Prenez le temps de comparer les mutuelles et leurs garanties afin d’assurer une couverture optimale pour vos consultations, soins médicaux, hospitalisations et médicaments. Chez Lilycare, nos experts vous accompagnent pour analyser votre situation et vous aider à sélectionner une mutuelle capable de couvrir efficacement votre reste à charge, sans surcoût inutile.