Parcours de soins : qu'est-ce que c'est et comment ça fonctionne ?

Le système de santé français repose sur une organisation structurée pour garantir un accès équitable aux soins et une prise en charge optimale. Au cœur de ce dispositif se trouve le parcours de soins coordonnés, une démarche qui permet aux patients de bénéficier de meilleurs taux de remboursement et d’un suivi médical adapté. Mais qu’est-ce que cela implique concrètement ? Comment fonctionne ce système, et quels en sont les avantages pour les patients ? Dans cet article, nous décryptons tout ce que vous devez savoir sur le parcours de soins, ses exceptions, et son impact sur vos consultations médicales.

Qu'est-ce que le parcours de soins coordonnés ?

Le parcours de soins coordonnés est un processus mis en place pour structurer les soins médicaux autour du médecin traitant. Il repose sur la coordination des différents acteurs de santé afin d’assurer un suivi personnalisé et cohérent pour chaque patient. Ainsi, le médecin traitant joue un rôle central en orientant le patient vers des spécialistes ou d'autres professionnels de santé lorsque cela est nécessaire.

Ce système vise à :

• Optimiser la qualité des soins en assurant une prise en charge globale.
• Éviter les actes médicaux redondants ou inutiles.
• Réduire les coûts pour le patient et le système de santé.

En respectant ce parcours, les patients bénéficient de remboursements avantageux de la part de leur caisse d’Assurance Maladie (CPAM), tout en bénéficiant d’un suivi médical personnalisé et pertinent.

Si l’on ne respecte pas le parcours de soins, on est moins bien remboursé de ses dépenses de santé par la Sécurité sociale et sa mutuelle le cas échéant.

Qui peut bénéficier du parcours de soins ?

Le dispositif concerne tous les assurés sociaux de plus de 16 ans et leurs ayants droit, y compris les bénéficiaires de la PUMa (anciennement CMU) et les bénéficiaires d'exonération de ticket modérateur.

Un assuré social est une personne affiliée à un Régime Obligatoire d'Assurance Maladie, possédant son propre numéro de sécurité sociale et détenant une carte Vitale sur laquelle sont inscrits ses ayants droit.

Il est important de noter que pour entrer dans le parcours de soins, il est nécessaire de déclarer un médecin traitant. Ce médecin peut être un généraliste, mais certains spécialistes comme les pédiatres peuvent également jouer ce rôle.

Comment fonctionne le parcours de soins coordonnés ?

Le fonctionnement du parcours de soins repose sur plusieurs étapes simples :

• Déclarer un médecin traitant : Chaque patient doit choisir et déclarer son médecin traitant auprès de l’Assurance Maladie. Cette démarche peut être effectuée en ligne sur votre compte Ameli ou directement avec votre médecin.
• Consulter son médecin traitant en première intention : Le médecin traitant est votre premier contact pour toute consultation. Il évalue votre état de santé et vous oriente, si nécessaire, vers un spécialiste ou un autre professionnel de santé.
• Respecter les recommandations du médecin traitant : Pour rester dans le cadre du parcours de soins, il est essentiel de suivre les orientations données. Par exemple, si votre médecin traitant vous dirige vers un cardiologue, cette consultation sera prise en charge à un taux optimal par l’Assurance Maladie.
• Bénéficier des remboursements : En respectant le parcours de soins, les remboursements de l’Assurance Maladie sont effectués au taux habituel, sans majoration du ticket modérateur.
• Votre médecin est tenu informé de votre suivi médical, lui permettant de compléter votre dossier médical. L’information est ainsi centralisée chez une seule et même personne. Ce qui améliore votre suivi à long terme 

Quels sont les soins concernés ?

Le parcours de soins coordonnés couvre la majorité des consultations médicales et des actes réalisés par des professionnels de santé. Cela inclut :

• Les consultations chez votre médecin généraliste ou traitant.
• Les actes médicaux et consultations chez des spécialistes, comme les cardiologues, dermatologues ou endocrinologues.
• Les examens médicaux prescrits dans le cadre du parcours (analyses, imageries médicales, etc.).
• Les dépistages recommandés par votre médecin.

Certaines prestations peuvent nécessiter une autorisation spécifique ou des démarches supplémentaires, mais elles restent intégrées dans le cadre général du parcours.

Les exceptions au parcours de soins

Il existe des exceptions au parcours de soins, permettant aux patients d’accéder directement à certains spécialistes ou services sans passer par leur médecin traitant. 

Les spécialités en accès direct spécifique

Certains spécialistes peuvent être consultés sans l’intermédiaire du médecin traitant, tout en restant dans le cadre du parcours de soins. Cela inclut :

• Les gynécologues et sages femmes pour les contrôles réguliers, le suivi de grossesse ou les actes liés à la contraception.
• Les ophtalmologues pour les contrôles de la vue ou le renouvellement de lunettes.
• Les psychiatres pour les patients âgés de 16 à 25 ans.
• Les dentistes et stomatologues, pour les actes bucco-dentaires (soins de prévention bucco-dentaire, soins conservateurs, soins chirurgicaux, soins de prothèses dentaires, traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale).

Le médecin indique alors “Accès direct spécifique” dans sa transmission à l’Assurance Maladie pour vous permettre d’être remboursé normalement.

Les autres cas d’exception au parcours de soins

• Les urgences médicales, où le patient doit consulter immédiatement sans avoir le temps de passer par son médecin traitant.
• Les patients éloignés de leur médecin traitant, par exemple en déplacement, peuvent consulter un autre médecin sans pénalisation.
• Les situations où le médecin traitant est indisponible (congés, fermeture du cabinet).
• En cas d’affection longue durée (ALD) exonérante, de maladie chronique ou de séquence de soins en concertation avec le médecin traitant

Dans ces cas, le remboursement reste à son niveau habituel, à condition de respecter les règles définies.

Il existe d’autres exceptions au parcours de soins coordonnés, pour lesquelles vous ne supportez pas la majoration du ticket modérateur : 

• les actes de dépistage organisés dans le cadre de la campagne nationale contre le cancer du sein ;
• l'interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse ;
• les soins lors d'une hospitalisation ;
• les soins palliatifs ;
• les expertises 
• les soins à l'étranger ;
• les actes anatomo-pathologistes, c'est-à-dire les actes de prélèvements de tissus par chirurgie (biopsie) ou ponction pour leur étude.

Peut-on choisir son médecin traitant ? Et peut-on en changer ?

Le choix du médecin traitant est libre. Chaque patient peut sélectionner le professionnel de son choix. Il peut s’agir d’un médecin généraliste, conventionné secteur 1 ou secteur 2 optam ou non optam ou, dans certains cas, d’un spécialiste.

Pour les moins de 16 ans, ce sont les parents qui choisissent le médecin traitant.

En cas d’insatisfaction ou de déménagement, il est également possible de changer de médecin traitant. La procédure est simple : il suffit de remplir une nouvelle déclaration avec le nouveau médecin, qui sera transmise à l’Assurance Maladie.

Taux de remboursement des consultations dans le cadre du parcours de soins

Respecter le parcours de soins coordonnés permet de bénéficier d’un taux de remboursement optimal. Voici un aperçu des montants :

Une consultation chez un médecin traitant généraliste est remboursée à 70 % du tarif conventionné.

Les consultations chez des spécialistes recommandés par votre médecin traitant sont également prises en charge à 70 %.

Hors parcours de soins, le ticket modérateur est plus élevé, et le taux de remboursement peut descendre à 30 %, voire être inexistant en cas de non-respect du système. A noter que la mutuelle ne prendra pas en charge la majoration tarifaire.

Les patients doivent également tenir compte de la participation forfaitaire de 2 euros applicable à chaque consultation même dans le cadre du parcours de soins.

Le parcours de soins coordonnés est un pilier du système de santé français, permettant d’assurer un suivi médical optimal tout en favorisant un remboursement avantageux. En respectant ce cadre, les patients bénéficient d’une prise en charge coordonnée et de conseils adaptés à leurs besoins. Pour maximiser vos droits, pensez à déclarer votre médecin traitant et à suivre ses recommandations. Enfin, en cas de doute ou de question, votre mutuelle santé peut vous guider sur les modalités de remboursement et les démarches nécessaires. Vous n’avez pas de mutuelle santé ? Contactez un conseiller Lilycare ou rendez vous sur notre plateforme digitale pour obtenir des devis mutuelle personnalisés en seulement quelques minutes .