L'OPTAM : qu’est-ce que c’est ?

Les dépassements d’honoraires peuvent rapidement devenir une source de stress pour les patients. Heureusement, l'OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) offre une solution pour mieux maîtriser ces coûts fréquents lors de certains actes médicaux. En quoi consiste l'OPTAM, quels sont ses avantages pour les patients et les médecins, et comment cela impacte-t-il le remboursement des mutuelles ? Découvrons comment en tirer le meilleur parti pour mieux gérer vos dépenses de santé.

Qu’est-ce que l'OPTAM (ex-Contrat d'accès aux soins) ?

L’OPTAM, acronyme d’Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée, est un dispositif mis en place par l’Assurance Maladie depuis 2017 en remplacement du contrat d’accès aux soins. Il s'agit d'une convention entre l'Assurance Maladie et les médecins du secteur 2 à savoir ceux qui pratiquent des honoraires libres. Les médecins signataires de l’OPTAM s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires et à respecter un certain taux de dépassement. En contrepartie, ils bénéficient d’avantages spécifiques comme de meilleurs remboursements pour leurs patients.

En quoi l’OPTAM est un avantage ?

Les avantages pour le patient

• Meilleure visibilité sur les tarifs des consultations et soins médicaux.
• Remboursements améliorés : Les patients consultant des médecins ayant signé l'OPTAM bénéficient d'une meilleure prise en charge par leur mutuelle santé.
• Moins de reste à charge : Les dépassements d’honoraires sont limités, réduisant ainsi le montant à payer de votre poche.
• Consultations responsables : Cela encourage une pratique tarifaire maîtrisée, garantissant des soins de qualité à des tarifs raisonnables.

Les avantages pour le médecin

• Avantages financiers : Les médecins signataires bénéficient d’une prise en charge d’une partie de leurs cotisations sociales par l’Assurance Maladie.
• Visibilité accrue : Les patients préfèrent souvent consulter des praticiens en OPTAM pour réduire leurs frais.
• Engagement éthique : Adhérer à l’OPTAM est un signe d’engagement envers une pratique médicale responsable et accessible. C’est un critère de plus en plus pris en compte par les patients lors du choix d’un spécialiste ou d’un généraliste.

Quel remboursement pour le dépassement d’honoraires ?

Lorsqu’un médecin pratique un dépassement d’honoraires, la Sécurité Sociale rembourse sur la base du tarif conventionnel, en y appliquant un taux de remboursement (70% en général). L’Assurance Maladie ne prend donc pas en charge le dépassement d’honoraires. 

C’est là qu’entre en jeu la mutuelle. Selon la couverture souscrite, la mutuelle pourra prendre en charge tout ou partie du dépassement d’honoraires. Si le médecin est signataire de l’OPTAM, le dépassement demeure encadré. Les mutuelles santé, dans leur grande majorité, proposent des contrats qui permettent un meilleur remboursement des dépassements lorsque le médecin est OPTAM. 

Qu’est-ce qu’un médecin conventionné ?

Un médecin conventionné est un praticien qui a signé une convention avec l’Assurance Maladie. Cette convention fixe les tarifs des consultations et des actes médicaux. On distingue généralement deux secteurs :

• Secteur 1 : Le médecin applique les tarifs conventionnels sans dépassement (hors cas exceptionnels).
• Secteur 2 : Le médecin est dit « conventionné à honoraires libres » et peut pratiquer des dépassements d’honoraire. Ceux qui adhèrent à l’OPTAM limitent ces dépassements.

Consulter un médecin conventionné permet de bénéficier de soins de qualité à des tarifs maîtrisés, avec un remboursement optimal et un reste à charge réduit. Pour les patients disposant d’une mutuelle santé, cela garantit une prise en charge plus complète et évite les mauvaises surprises financières liées aux dépassements d’honoraires.

Médecin adhérent l’OPTAM : quels enjeux ?

Les médecins adhérents à l’OPTAM jouent un rôle crucial pour limiter les coûts de santé et favoriser la pérennité de notre système d’assurance maladie. Ils assurent des tarifs maîtrisés tout en permettant un remboursement optimal par les mutuelles.

Comment se faire rembourser ?

Le remboursement des actes pratiqués par un médecin OPTAM s’effectue de la même manière que pour un médecin conventionné classique. Le patient avance les frais puis se fait rembourser par l’Assurance Maladie sur la base du tarif conventionnel. 

Ensuite, la mutuelle complète le remboursement en fonction du contrat souscrit. De nombreuses complémentaires santé prévoient désormais des formules spécifiques pour mieux couvrir les dépassements d’honoraires OPTAM. Cela rend le remboursement plus avantageux qu’avec un médecin non signataire, offrant ainsi une protection tarifaire optimale pour le patient.

Les dépassements d’honoraires et la Complémentaire Santé Solidaire (ex-CMU-C)

La Complémentaire Santé Solidaire (CSS, anciennement CMU-C) est une couverture complémentaire gratuite ou à faible coût pour les foyers modestes. Elle prend en charge les frais de santé, y compris les dépassements d’honoraires, si le médecin est en secteur 1 ou adhérent à l’OPTAM. Cela garantit un accès aux soins sans surcoût pour les patients aux revenus modestes.

Les dépassements d’honoraires et l’ALD

Les patients atteints d’une Affection de Longue Durée (ALD) bénéficient d’une prise en charge à 100% du tarif conventionnel par la Sécurité sociale pour les soins liés à cette pathologie. Les dépassements d’honoraires restent à la charge du patient.

Si le médecin est adhérent à l’OPTAM, le dépassement est maîtrisé. Cela minimise l’impact financier sur les patients en ALD qui, déjà fragilisés, peuvent ainsi bénéficier d’un meilleur remboursement global, notamment via leur mutuelle.

Mon médecin a signé l’OPTAM : que rembourse ma complémentaire santé ?

Si votre médecin est signataire de l’OPTAM, votre complémentaire santé (mutuelle) est plus susceptible de prendre en charge tout ou partie du dépassement d’honoraires. Les contrats récents intègrent fréquemment des garanties plus fortes pour les praticiens OPTAM, car ces derniers limitent leurs tarifs. Ainsi, un patient couvert par une mutuelle adaptée peut être remboursé de manière optimale, réduisant le reste à charge à zéro ou presque. Les mutuelles ne remboursent généralement pas la participation forfaitaire obligatoire de 2€ sur certains actes.

Comment calculer le remboursement de sa mutuelle santé ?

Le calcul dépend du contrat de mutuelle. Généralement, les garanties s’expriment en pourcentage du tarif de base. Par exemple, une mutuelle offrant 200% de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour une consultation de spécialiste à 30€ remboursera jusqu’à 60€. Si votre médecin adhère à l’OPTAM et facture, par exemple, 50€ la consultation (soit 30€ de tarif de base + 20€ de dépassement), l’Assurance Maladie remboursera 70% de la part conventionnelle, et la mutuelle couvrira le reste en fonction de la garantie prévue. 

Mon médecin n’a pas signé l’OPTAM : que rembourse ma complémentaire santé ?

Si votre médecin n’est pas signataire de l’OPTAM, il peut fixer librement ses dépassements d’honoraires. Dans ce cas, l’Assurance Maladie rembourse sur une base plus faible que lorsque le médecin est adhérent OPTAM. Le reste à charge est donc plus élevé pour le patient. 

La mutuelle intervient alors selon le niveau de couverture indiqué dans le contrat. Les dépassements non encadrés peuvent faire grimper la facture, et si votre mutuelle ne prévoit pas un remboursement suffisamment élevé, vous devrez payer la différence. C’est pourquoi il est essentiel, lors du choix de votre complémentaire santé, de vérifier les garanties liées aux dépassements d’honoraires, notamment pour les médecins non-OPTAM.

Les dépassements d’honoraires moins bien remboursés par les complémentaires santé

À l’heure actuelle, on observe une tendance : les complémentaires santé remboursent de plus en plus difficilement les dépassements d’honoraires non maîtrisés. Les contrats sont devenus plus exigeants, orientant les patients vers des praticiens signataires de l’OPTAM. Ainsi, les médecins hors OPTAM se trouvent progressivement pénalisés, et les patients incités à consulter des praticiens adhérents. Cette évolution du marché va dans le sens d’une plus grande maîtrise tarifaire, encouragée par les pouvoirs publics et l’Assurance Maladie. Le résultat : des dépassements plus raisonnables, une meilleure lisibilité pour le patient, et un soutien accru des mutuelles pour les médecins engagés dans l’OPTAM.

Pour éviter des frais élevés, privilégiez les praticiens signataires de cette option et choisissez une mutuelle adaptée à vos besoins.

L’OPTAM est un outil majeur dans la régulation des dépassements d’honoraires. Il offre un cadre tarifaire clair qui bénéficie aux patients, aux médecins et aux complémentaires santé. Pour le patient, c’est la garantie d’un reste à charge réduit et d’un meilleur remboursement. Pour le médecin, c’est la possibilité de bénéficier d’avantages financiers tout en renforçant la relation de confiance avec ses patients. Et pour les mutuelles, l’OPTAM assure une meilleure maîtrise des remboursements et une gestion plus simple des contrats. En bref, l’OPTAM est un dispositif gagnant-gagnant, qui contribue à rendre le système de santé plus juste et plus transparent.