Les autre modes de remboursement proposés par les mutuelles

Si les pourcentages sont les plus connus, les mutuelles proposent aussi d’autres modes : forfaits, remboursements cumulés, ou plafonds annuels par poste.

Le remboursement forfaitaire annuel

Ce mode de remboursement est très courant sur les garanties optique, dentaire ou médecines douces. Dans le secteur de l’optique, par exemple, la plupart des complémentaires santé proposent un forfait annuel pour les verres et la monture. Si le forfait est de 250 € et que votre paire de lunettes coûte 350 €, la mutuelle remboursera 250 €, laissant un reste à charge de 100 €. Ce mode de remboursement permet d’éviter les limites liées à la BRSS, souvent très basse dans ce domaine.

• Forfait mutuelle verres + monture : 250 € / an

• Prix réel : 350 €
  ➡️ Remboursement mutuelle : 250 €
  ➡️ Reste à charge : 100 €
  
  
  

Le remboursement mixte : pourcentage + forfait

Le secteur dentaire est souvent concerné par des forfaits ou des remboursements combinant pourcentages et montants supplémentaires. Une mutuelle peut ainsi proposer 200 % BRSS accompagnés d’un forfait complémentaire de 200 € pour les implants, ce qui augmente nettement le niveau de prise en charge.

Exemple : couverture 200 % BRSS + forfait 200 € pour implant

• BRSS implant : 100 €

• 200 % = 200 € remboursés
  + 200 € forfait  

• Total remboursé : 400 €
  
  
  

Le montant fixe par acte

Certaines mutuelles fonctionnent également avec des montants fixes par acte, par exemple “40 € par séance” pour la médecine douce. Cette approche est plus simple à comprendre et évite de devoir calculer à partir de la BRSS, surtout quand l’acte n’est pas remboursé par la Sécurité Sociale.

Le remboursement des frais réels : une prise en charge intégrale… mais rare

Le remboursement en frais réels signifie que la mutuelle rembourse l’intégralité de la dépense engagée, après déduction des remboursements de la Sécurité sociale. Contrairement aux pourcentages de BRSS ou aux forfaits annuels, ce type de garantie ne se réfère ni à une base de remboursement, ni à un plafond annuel, ni à un montant par acte. 

C’est un niveau de garantie élevé, souvent présent dans les formules premium. Il existe néanmoins des limites (exclusions, plafonds…). Ces contrats sont généralement des contrats non responsables.

Comment connaître le montant des remboursements d’une mutuelle ?

Pour savoir exactement combien vous serez remboursé, plusieurs éléments sont à analyser. 

1. Lire le tableau de garanties du contrat

C’est dans le tableau de garanties de votre contrat que vous trouverez les pourcentages BRSS, les forfaits annuels, les remboursements en euros, les éventuelles franchises et les plafonds. Une lecture attentive permet de comprendre ce que la mutuelle prendra réellement en charge selon les postes de soins.

2. Connaître la BRSS

Ensuite, il est essentiel de connaître la BRSS de l’acte concerné. Le site Ameli.fr met à disposition un tableau détaillé des bases de remboursement par type de soin, ce qui vous permet d’effectuer vous-même le calcul de votre prise en charge.

3. Demander un devis et utiliser un simulateur de remboursement

Pour les soins onéreux, tels que les actes dentaires, l’optique ou certaines interventions, il est recommandé de demander un devis au professionnel de santé. Ce devis est précieux car il permet à la mutuelle d’effectuer une estimation précise du remboursement. Plusieurs complémentaires santé proposent d’ailleurs des outils ou simulateurs en ligne capables de calculer automatiquement la prise en charge totale.

4. Vérifier les remboursements déjà effectués

Votre espace Ameli vous permet de suivre les remboursements déjà effectués par l’Assurance maladie. Lorsque la télétransmission fonctionne, la mutuelle reçoit automatiquement les informations et déclenche sa part de remboursement dans un second temps. Vous pouvez suivre les remboursements de votre mutuelle directement sur votre espace client en ligne.

Les pourcentages de remboursement des mutuelles peuvent sembler complexes, mais ils deviennent plus simples à comprendre dès lors que l’on connaît le rôle de la BRSS. Ces pourcentages ne s’appliquent pas au montant réel payé mais au tarif de référence fixé par la Sécurité sociale. Selon les soins, il peut être nécessaire d’opter pour un contrat couvrant les dépassements d’honoraires ou pour une mutuelle offrant des forfaits ou des remboursements renforcés. Comprendre ces mécanismes vous permet de choisir une complémentaire santé réellement adaptée à vos besoins, d’anticiper votre reste à charge et de mieux maîtriser votre budget santé. Chez Lilycare, nous aidons les indépendants à y voir clair et à sélectionner les garanties les plus pertinentes en fonction de leur activité.