Comprendre le pourcentage de remboursement des mutuelles

Quand vous consultez un médecin, achetez des lunettes ou êtes hospitalisé(e), une partie de vos dépenses est remboursée par la Sécurité sociale. Le reste dépend de votre mutuelle… mais comprendre ce que représente réellement un pourcentage de remboursement n’est pas si simple. 100 %, 200 % voire 300 % : ces chiffres peuvent donner l’impression que tout sera remboursé. Pourtant, ce n’est pas toujours le cas. Dans cet article, nous vous aidons à comprendre précisément à quoi correspondent ces pourcentages, comment ils sont calculés, et surtout comment savoir combien vous serez réellement remboursé selon votre contrat.

Quelle est la base de remboursement de la Sécurité Sociale ?

Avant de comprendre les pourcentages des mutuelles, il faut comprendre la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). C’est elle qui sert de référence pour calculer tous les remboursements, que ce soit ceux de la Sécurité sociale ou de votre mutuelle.

La BRSS : qu’est-ce que c’est ?

La BRSS est un tarif de référence fixé par l’Assurance Maladie pour chaque acte médical : consultation chez le généraliste, consultation spécialiste, analyse biologique, soin dentaire, acte d’optique, etc… Attention ! La BRSS n’est pas toujours le prix réellement facturé par les professionnels de santé. Elle est d'ailleurs souvent bien inférieure.

Prenons l’exemple d’une consultation chez un généraliste conventionné secteur 1

• Tarif réel fixé : 30 € (tarif 2025)

• BRSS : 30 €

• Remboursement Sécurité sociale : 70 % BRSS → 21 €

• Ticket modérateur : 30 % → 9 €

Si vous n’avez pas de mutuelle, il vous reste donc à payer : 9 € + la participation forfaitaire de 1 €

Prenons ensuite l’exemple d’un médecin conventionné Secteur 2 qui pratique les dépassements d’honoraires. Pour un généraliste secteur 2 adhérant à l’OPTAM facturant 60 € :

• BRSS : 30 € 

• Remboursement Sécu : 70 % de 30 € = 21 €

• Ticket modérateur : 39 €

Si vous n’avez pas de mutuelle, il vous reste donc à payer : 39 € + la participation forfaitaire de 1 €

C’est ici que le pourcentage de la mutuelle devient essentiel.

Que signifient les pourcentages de remboursement de la mutuelle ?

Les mutuelles expriment leurs remboursements sous forme de pourcentages : 100 %, 150 %, 200 %, 300 %. Un contrat affichant une couverture de “200 %” ne signifie pas un double remboursement du montant facturé. En réalité, ces pourcentages s’appliquent à la BRSS uniquement.

Le remboursement à 100% de la BRSS

Un remboursement à 100 % BRSS signifie que la Sécurité sociale et la mutuelle remboursent ensemble un montant équivalent à la base de remboursement. Pour reprendre l’exemple de la consultation en secteur 1 à 30€, un remboursement à 100 % BRSS couvre donc 30€ répartis entre la Sécurité sociale et la mutuelle. La mutuelle ne prend en charge que la différence après passage de l’Assurance maladie et déduction de la participation forfaitaire.

Le remboursement supérieur à 100% de la BRSS

Les pourcentages supérieurs, comme 150 %, 200 % ou 300 %, permettent de couvrir tout ou partie des dépassements d’honoraires. Pour une consultation de spécialiste à 90 € avec une BRSS de 30 €, un remboursement à 150 % correspond à 45 € maximum remboursés. À 200 %, il passe à 60 €, et à 300 %, il atteint 90 €, soit potentiellement le remboursement total de la consultation si la mutuelle le prévoit.

Plus les dépassements sont fréquents et élevés, plus un contrat proposant des pourcentages importants devient utile. C’est pourquoi il est important avant de choisir une mutuelle de vérifier si les professionnels de santé que vous visitez pratiquent ou non des dépassements d’honoraires. Vous risquez sinon d’être mal remboursé.